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    化名︰小雨 年齡︰13 病癥︰肉瘤
    就診醫院︰ MD安德森癌癥中心 返回上頁

    放療無效後進行半骨盆截肢術,患者安裝了先進的髖關節假體,在膝蓋處使用微處理器技術,該技術可讓膝關節假體對步態模式和重心轉移的變化做出反應。患者手術三年後癌癥一直未復發,並且回到了自己的工作崗位。

    本文是講述中美醫療差異紀實性報告的第二部分。#1部分《專家︰去美國看病干什麼?我們早和美國接軌了,真的嗎?》獲得了很高的關注度,使筆者增加了繼續寫下去的信心。以下這篇文章將講述的是診療程序與選擇不同造成不同預後的案例。

    李先生來自湖南,25歲,因右腿疼痛半年逐漸加重影響行走,去當地醫院診,腿部X光片顯示右腿上部有陰影。當地醫生未做活檢,憑臨床經驗和X光片判斷為骨結核。李先生被直接安排上了手術台行刮骨術。術中發現無法將病灶刮除干淨,只刮除了一部分。術後病理診斷為骨肉瘤。手術後右大腿迅速腫脹增粗,炎癥伴隨腫瘤增長使得右腿腫痛發展迅速。李先生繼而轉到國內某大醫院接受化療,但未能有效控制腫瘤發展,醫生建議右腿截肢。

    李先生在絕望之際來到安德森癌癥中心診,當時右腿已經相當于左腿的兩倍粗,靠輪椅行動。

    安德森癌癥中心的醫生根據患者的情況迅速調整了化療方案,兩個療程後,右腿腫脹明顯縮小,又做了幾個療程後,基本看不出腫大了,X光片與核磁共振影像均顯示腫瘤明顯縮小,患者已能行走如常。這時醫生與李先生進行了一番長談。醫生說,對于骨肉瘤,治療的佳時機是初次確診時及時用化療藥物控制,然後手術切除腫瘤,根據腫瘤位置可以采取保留肢體的腫瘤切除術或截肢術,術後再做幾個療程的化療。原則上只要腫瘤侵犯了周圍組織,或神經血管等結構,患者不得不做截肢手術。不幸的是,李先生的情況屬于後者。由于#1次手術不得當,腫瘤已經不是局限在骨頭內部,而是累及到了周圍組織,幸運的是,暫時沒有其他髒器轉移,目前可能挽救生命、使他得到治療的方法是右腿截肢,術後繼續化療一段時間。如果不做手術,選擇化療加放療的保守治療,今後復發的幾率較大。面對這樣的選擇,李先生痛苦萬分,與家人商量後,還是決定回國繼續保守治療,此後我再也沒有見到他,不知他現在怎樣了?

    通過這一病例讓我產生以下疑問︰

    1.患者診時為何沒做組織活檢?病理切片檢查是確診骨肉瘤的關鍵步驟,李先生缺少了這一步驟,他也不是從國內來的不經過活檢直接手術的患者。試想一下,如果李先生當時先做了活檢,確診為骨肉瘤,還會被當作骨結核行刮骨術嗎?

    2.即使術前確診為骨肉瘤,是應該先做化療還是直接手術呢?安德森癌癥中心的治療程序是先化療。術前化療的作用是使原發腫瘤充分縮小和壞死,消滅腫瘤周圍反應區和衛星病灶,以及潛在的微小肺部轉移病灶,有助于完整切除局部腫瘤,爭取保留肢體,終達到治療的目的。李先生顯然已經錯過了這個寶貴時機,手術的倉促與缺乏規劃,使得病灶進一步擴大,保肢將面臨很大的復發風險。

    3.國內化療為何未能控制住腫瘤發展?化療藥物的選擇與配伍對骨肉瘤的治療也十分重要,李先生在國內做了多個療程化療未能控制住腫瘤發展,而到了安德森癌癥中心,前兩個療程見到腫瘤明顯縮小,所用藥物都是常規化療藥,只是選擇與劑量不同,效果截然不同。

    要講的另一個案例是來自國內的13歲男孩小雨,左前臂骨肉瘤,位置靠近手腕。在國內活檢確診後做過幾次化療,腫瘤縮小不明顯,醫生建議截肢以達到治療的目的。家人急切地帶著他來到安德森癌癥中心醫,要求盡力保全左手臂。醫生精心設計了治療方案,化療幾個周期後腫瘤明顯縮小,又輔以放療,核磁共振影像顯示尚有很小的殘留腫瘤,未侵犯周圍組織結構。在組織了包括兒科腫瘤,骨科,成型科,放療科在內的多學科討論會後決定,手術切除腫瘤,盡大努力保留左手腕功能。對醫生來說,保留肢體的手術要比左前臂截肢術難度大得多,這其中包括很多復雜的植骨、重建步驟,手術也比單純截肢時間長,一台手術要有骨科和成型科醫師都參與,需要盡可能地保護好神經、血管,讓左手與左前臂能在術後行使大部分功能。手術很成功,術後在康復科見過幾次這個男孩,他的左手臂功能天在改善。我從這孩子的臉上又看到了久違的笑容,由衷地為他高興。

    從這兩例患者的不同治療結果可以看出,初次診療步驟的正確與否直接影響後續治療與預後。

    科學的診療程序,對每個細節的重視,多學科團隊合作與精湛的技術是安德森癌癥中心成功的基礎,像安德森癌癥中心宣示的價值觀︰關懷,誠信,探索。

    (未完待續)


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